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警钟长鸣:从小五受困、灵山冻伤、库布齐折戟三次事故总结经验教训

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发表于 2009-4-25 23:19:00 | 显示全部楼层

警钟长鸣:从小五受困、灵山冻伤、库布齐折戟三次事故总结经验教训

  北京绿野mef 20060617


  打人不打脸,骂人不揭短。伤心往事重提,总是令人不快的事。
  在下即非户外高手,亦非学术专家,也不是事故的当事人,不自量力地进行这样的粗浅分析,想必会招来怨声四起。
  然而,几年户外下来,特别是数十次深山探路或带队新人,每每活动前处心积虑、活动中如履薄冰、活动后如释重负却又若有所得,总还是有些许心得可以拿得出手的,面对当前户外安全事故频发的现状,不吐不快。
  还是那句话:任由砖头飞,唯尽此心尔。



事故一:冬季小五台山全队受困

  概要:2005年1月初(元旦假期),绿野某队进行冬季小五东中西反穿。因全队拉长,领队照顾后队,副领队带路,在东中山脊向东台前进时错误下降,领队发现错误后选择接受现实、冒险探路,后遇30米断崖受困,给养发生困难,联系外界寻求救援。经外界多方大规模救援,并领队的果断决策及全体队员的团结互助,全队安全撤出,除轻度冻伤外没有更大伤亡。

  教训:
  1、队员选择不当:不应带不明底细或明知能力不足的新人冬季穿越小五台,这是全队拉长而后前队路线选择错误的诱因。
  2、开路副领队选择不当:经验告诉我们,应该把体力差的队员放在队首以压住全队速度,而此活动中开路副领队系知名的冒进分子(体力好、常迷路),这是路线选择错误的直接原因。
  3、发现错误后领队决策不当:该活动领队经验非常丰富,但比较冒进,当发现前队路线错误时,居然不果断纠正,而选择了探路。假如全队队员均如领队或开路副领队的能力也许可行,但事实上该队队员构成参差不齐,因此属于领队对队伍能力估计错误并对全队控制能力不足。
  4、队员风险意识不足:该队第一天行动比较顺利,晚餐后居然有队员开始丢弃已经背上山的食物(具体情况在下了解不确切),导致受困后给养发生困难,幸亏救援及时,说明队员风险意识不足、领队教育不够。

  经验:
  1、前期准备比较充分:从受困后的表现看,该队在思想和物质上的准备都比较充分,以致受困后至被救援期间没有情绪骚动和装备短缺。
  2、受困后处置得当:从临时宿营位置选择、通讯资源(特别是手台电源)管控、食物药品管控、队员情绪管控等方面都处置得当,以致救援到来时一切安好、救援实施顺利,说明该领队经验老到、威信很高。
·问题表现:受困——需要救援

·直接原因:阿力骨折(穿着冰爪坐式下滑)。其实最终已经找到正确下降点,没有救援也可以慢慢下山

·根本原因:DAMON决策失误,发现下降点错误后舍不得牺牲海拔、贸然探路

·分析:
队伍行进有快有慢,不是特别大的问题,猛驴也有状态不好的时候;
前队队员选择下降点失误,也不是致命因素——登山穿越,走错一段路并不少见、也不可怕,关键是及时回到正路上,而不要将错就错、心怀侥幸(除非是精干的探路队伍)




事故二:春季东灵山队员严重冻伤

  概要:2006年4月中,绿野某队进行下马威-灵山-灵山停车场穿越。因气象突变、风雪严重,而队员装备相对明显不足的情况下,依然按原计划行进,多名队员冻伤,其中一位新人MM部分手指截肢。

  教训:
  1、队员选择不当:该新人MM以前从未参加过绿野活动,甚至还没有在网站注册也没有自己报名,因此对活动计划内容和性质没有概念,从其装备和表现看,对户外风险几乎没有认识,把户外穿越等同于景区旅游+操场跑圈。允许这样的队员参加活动,领队已经有些冒险了,但也还说得过去。
  2、气象突变后领队决策不当:全队登顶过程是在山的背风面,但在山顶附近已经体验到大风和大量积雪,在明知全队思想和装备准备均不足,且有不明底细的全新人情况下,居然选择按原计划行进。事后领队组成员之一给出的理由是——向前走需要的时间比原路返回短1-2小时的路,挺一挺就过去了,而且计划终点灵山停车场有车接应,退回则需要再联系车。这反映了该领队组认识上的多处误区:
    a. 在高风险地区行进1小时比在低风险地区行进10小时更可怕,何况只是差1-2小时的路!
    b. 前路比后路短1-2小时的路,系指在正常气象环境下的评估值,事实上前面的路是山的迎风面,是愈来愈大的风雪,这种评估明显错误。
    c. 为了省去再联系车的麻烦和可能的经济负担,就冒险挺进,这是典型的主次不分,缺乏风险意识。
  3、队伍控制不力:常识告诉我们,正常情况下应让体力差的队员放在队首以压住全队速度,在探路、迷路、险路等恶劣条件下应选择体力好、经验足的队员在队首开路避险,而且越是环境恶劣(大风雨雪、能见度差等)越要保持队形紧凑、联络畅通。而该队当时就被风雪吹散,有些队员几乎迷失方向,没有出人命已属幸运!而上述新人MM居然因轻装怕冷(没有花时间调整装备)走在队伍最前面,以致长时间把裸手插在灌雪的衣袋中不活动而严重冻伤,这一关键性问题在后面的资深队员追上她后才发现并纠正,可惜为时已晚。
  4、全队风险意识不足:事故发生后,该队从领队到队员都在强调原因在于客观条件突变。这恰恰反映了当今绿野很多人过于强调甚至追捧队员体力和速度,相对忽视了山野的危机四伏,根本不把妙峰山、灵山、海陀这些常规穿越线路当回事。殊不知,风险实现的概率也许只有万分之一,然而一旦实现对当事人的伤害则是百分之百!

  经验:
  1、领队组在风雪中一些应急处置措施不错,比如在队员间协调平衡装备,充分利用塑料袋保护裸露肢体,督促队员保持身体各部分运动状态等,保护了多数队员没有受到更大的伤害。
  2、发现严重冻伤的新人MM后应急处置措施基本正确,没有犯常见错误(热敷、雪搓等),并及时就医,保证了该新人MM的生命安全。


·问题表现:一队员部分手指截肢

·直接原因:医院处理不当。当时另外一个同样受冻、初步判断可能截肢的MM已经痊愈并恢复绿野活动,而真正截肢的MM最初还没有如此严重——如果追究责任,90%应追究医院,这一点,当事人自己也明白。

·根本原因:当事人缺乏自理能力。通过别人代报名、对于活动缺乏了解;缺乏有关生活自理自助自我保护能力。

·分析:
“队员选择不当”不怕,谁都当过新人,新人总要有人带,但对新人的确应该多加关照、多观察多提醒
“气象突变后领队决策不当”,个人认为不是问题,与队员受伤更没有直接的因果关系(她并不是服装最不够的队员,至少有手套),在大自然中的进退判断不能完全以事后结果来评价!!
“队伍控制不力”才是领队的大问题,调整队型、加强联络乃至调剂装备、接组互助,都是在那种情况下可以做的,总的来说确实是“风险意识不足”、没有想到会那么严重而已



事故三:夏季库布齐沙漠队员死亡

  概要:2006年5月初(劳动节假期),水木清华某队(领队为绿野资深老驴)穿越库布齐沙漠夜鸣沙线路,D1顺利,但随行骆驼被主人带回,D2队员平均负重增加,行至下午大休点前很近处,有队员发现一新人MM脚步凌乱,为其卸包减负,该新人MM紧跑数十米到大休点后坐下,很快倒地昏厥。全队尽力抢救并寻求外援,但最终回天无力,该新人MM死亡。

  教训:
  1、队员选择不当:该新人MM原非户外驴友,仅为此次沙漠穿越临时参加了两次户外中等强度拉练,而且其中一次表现能力不足,其余则是少量的操场跑圈和相对较多的健身房锻炼。带着这样一个几乎没有户外经验的队员穿越连领队都不很熟悉的沙漠,反应了户外圈内正在逐渐蔓延庸俗化观点:年轻人只要有体力有热情有意志,就可以挑战自我超越极限。
  2、应急准备不足:库布齐沙漠穿越毋庸置疑是复杂和高风险的,但遍历该队计划和后来的总结及游记,没有发现该队明确的应急救援措施。
    a. 没有后援队伍安排、没有备用线路方案。可以对比的是该事故发生同时,相同线路的反穿方向,有一只绿野的穿越队伍,也因为各种原因遇险(主要是缺水),但领队安排了休闲队作为接应,并及时启用了备用线路方案,因而安全脱险。
    b. 没有急救医生和药品。连使用十滴水、仁丹等防暑药品的记载都没有,更没有使用硝酸甘油、速效救心丸等防治心力衰竭的药品,只能靠遮阳扇风、胸腔按压、人工呼吸等物理手段维持心跳脉搏。
  3、施救方法不当:沙漠穿越的首要挑战是干旱和高温,人体维持生命的最重要手段是补水和降温。
    a. 补水:根据记载,当发现病人无法喂水时没有采取非常措施,而在物理治疗的十个小时中,居然没有为病人补充水分和电解质——在沙漠的下午,一个人长时间大运动量后倒地,如果不及时补水,经过几小时仅体内缺水就足以导致复合原因死亡!
    b. 降温:根据记载,对病人进行降温的唯一措施是用人墙遮阳和手动扇风,另外还用少量湿纸巾擦拭面部,其精神可嘉,其方法可疑——至少应该用酒精或清水对病人体表进行大面积擦拭散热啊!比照胸腔按压至肋骨折断数根的极端情况,此时应该不会还在顾及皮肤裸露的伦理问题了吧?
  4、缺乏运动常识教育:常识告诉我们,当人大运动量(比如跑步5000米)后,为防止心脏负荷突变导致病变,不能马上停止休息,而要逐渐减低运动强度(慢跑或走)。那么根据记载,发现该新人MM脚步凌乱后为其卸包减负,是否好心办了坏事?卸包后紧跑数十米,为什么没有被及时制止?至大休点后,为什么没有制止她立刻坐下。以上这“一卸、一跑、一坐”恐怕是导致其晕厥倒地的最后一根稻草。

  经验:
  人都死了,还怎么谈经验呢。想必作为资深老驴,该队领队活动前和活动中,进行了大量的工作,采取了很多正确的措施,但一个花季生命的逝去,使这一切一切的努力都变得黯淡了,不说也罢。。。



结论:
  总之,以上三次事故的共性是风险意识不足、队员选择不当、队伍控制不力。我们在强调领队法律免责的同时,不能淡化领队的道义责任,毕竟在户外活动中领队被授予的几乎是绝对权力。
  领队的首要职责是风险管理,即活动前合理计划、遴选队员,活动中控制队伍、临机决策,活动后总结经验、汲取教训。其它的杂事,包车、算账,甚至包括救死扶伤,都大可以交由别的队员完成,不在领队的评价指标之内。



题外话:

  在下深知“站着说话不腰疼”、“旁观者清当局者迷”等道理,但这些郁于心中的认识总要拿出来见见阳光雨露的。如果其中有些说对了,那么或许能够帮助新领队、新驴友避免一些低级错误,减少一些户外风险,善莫大焉!必然其中有些说错了,那么应该能够被前辈高人指教,纠正自己一贯的错误观点,受益匪浅!
  也许有人会说“说那么多有什么用?即使不犯那些错误,所有措施得当,也未必能避免风险和伤害。”但在下要回答“户外有风险,事故不可能完全避免。但知天命还需尽人事——死伤不是关键,关键是不能死伤得太冤枉!”

一个登山者的理想境界:理性,内省,坚韧,关注,任俯仰,知进退!
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发表于 2009-4-25 23:25:00 | 显示全部楼层

很好的教材

 

祸兮,福之所倚;福兮,祸之所伏
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发表于 2009-4-26 04:09:00 | 显示全部楼层

感谢爵士冰对事件的深刻剖析.

    警钟长鸣,前车之鉴,引以为训!

 

 

相信自己 你就可以
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发表于 2009-4-26 09:33:00 | 显示全部楼层
安全第一
单车在路上群16229379 川藏热
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发表于 2009-4-26 09:38:00 | 显示全部楼层

LZ把字搞大点啊

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发表于 2009-4-26 15:15:00 | 显示全部楼层
户外确实有风险,希望楼主多发这样的好帖,为我辈新驴指引方向!
我这辈子只有两件事不会。这也不会,那也不会。

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发表于 2009-4-26 16:43:00 | 显示全部楼层
进来学习的。
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发表于 2009-4-26 17:17:00 | 显示全部楼层

学习学习哦

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发表于 2009-4-26 17:29:00 | 显示全部楼层
概要:2005年1月初(元旦假期),绿野某队进行冬季小五东中西反穿。因全队拉长,领队照顾后队,副领队带路,在东中山脊向东台前进时错误下降,领队发现错误后选择接受现实、冒险探路,后遇30米断崖受困,给养发生困难,联系外界寻求救援。经外界多方大规模救援,并领队的果断决策及全体队员的团结互助,全队安全撤出,除轻度冻伤外没有更大伤亡。

  教训:
  1、队员选择不当:不应带不明底细或明知能力不足的新人冬季穿越小五台,这是全队拉长而后前队路线选择错误的诱因。
  2、开路副领队选择不当:经验告诉我们,应该把体力差的队员放在队首以压住全队速度,而此活动中开路副领队系知名的冒进分子(体力好、常迷路),这是路线选择错误的直接原因。
  3、发现错误后领队决策不当:该活动领队经验非常丰富,但比较冒进,当发现前队路线错误时,居然不果断纠正,而选择了探路。假如全队队员均如领队或开路副领队的能力也许可行,但事实上该队队员构成参差不齐,因此属于领队对队伍能力估计错误并对全队控制能力不足。
  4、队员风险意识不足:该队第一天行动比较顺利,晚餐后居然有队员开始丢弃已经背上山的食物(具体情况在下了解不确切),导致受困后给养发生困难,幸亏救援及时,说明队员风险意识不足、领队教育不够。

  经验:
  1、前期准备比较充分:从受困后的表现看,该队在思想和物质上的准备都比较充分,以致受困后至被救援期间没有情绪骚动和装备短缺。
  2、受困后处置得当:从临时宿营位置选择、通讯资源(特别是手台电源)管控、食物药品管控、队员情绪管控等方面都处置得当,以致救援到来时一切安好、救援实施顺利,说明该领队经验老到、威信很高。
·问题表现:受困——需要救援

·直接原因:阿力骨折(穿着冰爪坐式下滑)。其实最终已经找到正确下降点,没有救援也可以慢慢下山

·根本原因:DAMON决策失误,发现下降点错误后舍不得牺牲海拔、贸然探路

·分析:
队伍行进有快有慢,不是特别大的问题,猛驴也有状态不好的时候;
前队队员选择下降点失误,也不是致命因素——登山穿越,走错一段路并不少见、也不可怕,关键是及时回到正路上,而不要将错就错、心怀侥幸(除非是精干的探路队伍)




事故二:春季东灵山队员严重冻伤

  概要:2006年4月中,绿野某队进行下马威-灵山-灵山停车场穿越。因气象突变、风雪严重,而队员装备相对明显不足的情况下,依然按原计划行进,多名队员冻伤,其中一位新人MM部分手指截肢。

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  1、队员选择不当:该新人MM以前从未参加过绿野活动,甚至还没有在网站注册也没有自己报名,因此对活动计划内容和性质没有概念,从其装备和表现看,对户外风险几乎没有认识,把户外穿越等同于景区旅游+操场跑圈。允许这样的队员参加活动,领队已经有些冒险了,但也还说得过去。
  2、气象突变后领队决策不当:全队登顶过程是在山的背风面,但在山顶附近已经体验到大风和大量积雪,在明知全队思想和装备准备均不足,且有不明底细的全新人情况下,居然选择按原计划行进。事后领队组成员之一给出的理由是——向前走需要的时间比原路返回短1-2小时的路,挺一挺就过去了,而且计划终点灵山停车场有车接应,退回则需要再联系车。这反映了该领队组认识上的多处误区:
    a. 在高风险地区行进1小时比在低风险地区行进10小时更可怕,何况只是差1-2小时的路!
    b. 前路比后路短1-2小时的路,系指在正常气象环境下的评估值,事实上前面的路是山的迎风面,是愈来愈大的风雪,这种评估明显错误。
    c. 为了省去再联系车的麻烦和可能的经济负担,就冒险挺进,这是典型的主次不分,缺乏风险意识。
  3、队伍控制不力:常识告诉我们,正常情况下应让体力差的队员放在队首以压住全队速度,在探路、迷路、险路等恶劣条件下应选择体力好、经验足的队员在队首开路避险,而且越是环境恶劣(大风雨雪、能见度差等)越要保持队形紧凑、联络畅通。而该队当时就被风雪吹散,有些队员几乎迷失方向,没有出人命已属幸运!而上述新人MM居然因轻装怕冷(没有花时间调整装备)走在队伍最前面,以致长时间把裸手插在灌雪的衣袋中不活动而严重冻伤,这一关键性问题在后面的资深队员追上她后才发现并纠正,可惜为时已晚。
  4、全队风险意识不足:事故发生后,该队从领队到队员都在强调原因在于客观条件突变。这恰恰反映了当今绿野很多人过于强调甚至追捧队员体力和速度,相对忽视了山野的危机四伏,根本不把妙峰山、灵山、海陀这些常规穿越线路当回事。殊不知,风险实现的概率也许只有万分之一,然而一旦实现对当事人的伤害则是百分之百!

  经验:
  1、领队组在风雪中一些应急处置措施不错,比如在队员间协调平衡装备,充分利用塑料袋保护裸露肢体,督促队员保持身体各部分运动状态等,保护了多数队员没有受到更大的伤害。
  2、发现严重冻伤的新人MM后应急处置措施基本正确,没有犯常见错误(热敷、雪搓等),并及时就医,保证了该新人MM的生命安全。


·问题表现:一队员部分手指截肢

·直接原因:医院处理不当。当时另外一个同样受冻、初步判断可能截肢的MM已经痊愈并恢复绿野活动,而真正截肢的MM最初还没有如此严重——如果追究责任,90%应追究医院,这一点,当事人自己也明白。

·根本原因:当事人缺乏自理能力。通过别人代报名、对于活动缺乏了解;缺乏有关生活自理自助自我保护能力。

·分析:
“队员选择不当”不怕,谁都当过新人,新人总要有人带,但对新人的确应该多加关照、多观察多提醒
“气象突变后领队决策不当”,个人认为不是问题,与队员受伤更没有直接的因果关系(她并不是服装最不够的队员,至少有手套),在大自然中的进退判断不能完全以事后结果来评价!!
“队伍控制不力”才是领队的大问题,调整队型、加强联络乃至调剂装备、接组互助,都是在那种情况下可以做的,总的来说确实是“风险意识不足”、没有想到会那么严重而已



事故三:夏季库布齐沙漠队员死亡

  概要:2006年5月初(劳动节假期),水木清华某队(领队为绿野资深老驴)穿越库布齐沙漠夜鸣沙线路,D1顺利,但随行骆驼被主人带回,D2队员平均负重增加,行至下午大休点前很近处,有队员发现一新人MM脚步凌乱,为其卸包减负,该新人MM紧跑数十米到大休点后坐下,很快倒地昏厥。全队尽力抢救并寻求外援,但最终回天无力,该新人MM死亡。

  教训:
  1、队员选择不当:该新人MM原非户外驴友,仅为此次沙漠穿越临时参加了两次户外中等强度拉练,而且其中一次表现能力不足,其余则是少量的操场跑圈和相对较多的健身房锻炼。带着这样一个几乎没有户外经验的队员穿越连领队都不很熟悉的沙漠,反应了户外圈内正在逐渐蔓延庸俗化观点:年轻人只要有体力有热情有意志,就可以挑战自我超越极限。
  2、应急准备不足:库布齐沙漠穿越毋庸置疑是复杂和高风险的,但遍历该队计划和后来的总结及游记,没有发现该队明确的应急救援措施。
    a. 没有后援队伍安排、没有备用线路方案。可以对比的是该事故发生同时,相同线路的反穿方向,有一只绿野的穿越队伍,也因为各种原因遇险(主要是缺水),但领队安排了休闲队作为接应,并及时启用了备用线路方案,因而安全脱险。
    b. 没有急救医生和药品。连使用十滴水、仁丹等防暑药品的记载都没有,更没有使用硝酸甘油、速效救心丸等防治心力衰竭的药品,只能靠遮阳扇风、胸腔按压、人工呼吸等物理手段维持心跳脉搏。
  3、施救方法不当:沙漠穿越的首要挑战是干旱和高温,人体维持生命的最重要手段是补水和降温。
    a. 补水:根据记载,当发现病人无法喂水时没有采取非常措施,而在物理治疗的十个小时中,居然没有为病人补充水分和电解质——在沙漠的下午,一个人长时间大运动量后倒地,如果不及时补水,经过几小时仅体内缺水就足以导致复合原因死亡!
    b. 降温:根据记载,对病人进行降温的唯一措施是用人墙遮阳和手动扇风,另外还用少量湿纸巾擦拭面部,其精神可嘉,其方法可疑——至少应该用酒精或清水对病人体表进行大面积擦拭散热啊!比照胸腔按压至肋骨折断数根的极端情况,此时应该不会还在顾及皮肤裸露的伦理问题了吧?
  4、缺乏运动常识教育:常识告诉我们,当人大运动量(比如跑步5000米)后,为防止心脏负荷突变导致病变,不能马上停止休息,而要逐渐减低运动强度(慢跑或走)。那么根据记载,发现该新人MM脚步凌乱后为其卸包减负,是否好心办了坏事?卸包后紧跑数十米,为什么没有被及时制止?至大休点后,为什么没有制止她立刻坐下。以上这“一卸、一跑、一坐”恐怕是导致其晕厥倒地的最后一根稻草。

  经验:
  人都死了,还怎么谈经验呢。想必作为资深老驴,该队领队活动前和活动中,进行了大量的工作,采取了很多正确的措施,但一个花季生命的逝去,使这一切一切的努力都变得黯淡了,不说也罢。。。



结论:
  总之,以上三次事故的共性是风险意识不足、队员选择不当、队伍控制不力。我们在强调领队法律免责的同时,不能淡化领队的道义责任,毕竟在户外活动中领队被授予的几乎是绝对权力。
  领队的首要职责是风险管理,即活动前合理计划、遴选队员,活动中控制队伍、临机决策,活动后总结经验、汲取教训。其它的杂事,包车、算账,甚至包括救死扶伤,都大可以交由别的队员完成,不在领队的评价指标之内。



题外话:

  在下深知“站着说话不腰疼”、“旁观者清当局者迷”等道理,但这些郁于心中的认识总要拿出来见见阳光雨露的。如果其中有些说对了,那么或许能够帮助新领队、新驴友避免一些低级错误,减少一些户外风险,善莫大焉!必然其中有些说错了,那么应该能够被前辈高人指教,纠正自己一贯的错误观点,受益匪浅!
  也许有人会说“说那么多有什么用?即使不犯那些错误,所有措施得当,也未必能避免风险和伤害。”但在下要回答“户外有风险,事故不可能完全避免。但知天命还需尽人事——死伤不是关键,关键是不能死伤得太冤枉!”


旖梦三山外,兰舟水云间 QQ348875935
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发表于 2009-4-26 17:45:00 | 显示全部楼层
偶会坚持每课必到!认真学习努力思考!
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户外运动的风险随时存在 要安全第一 在出现问题时 要冷静不要蛮干 把风险降至最低

组织户外活动时量力而行 不要冒险 达到身心愉快就行 否则得不偿失害人害已

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我已经开始锻炼了,争取不拖后腿。
开心的音乐盒收集贴: http://www.5zls.org/dispbbs.asp?boardid=144&Id=116982
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学到了很多知识:

特别是防止队伍被拉开,把速度慢的放在队前,以保证队伍的完整,很重要的知识。

 

微风吹来阵阵花香
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爵士,你说的出来混总有一天要还债的!所以还是相信命运啊

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荣誉会员论坛元老

发表于 2009-5-16 12:47:00 | 显示全部楼层

学习了!楼主这课给我上得很有及时!感谢!

心存自在天.足踏安乐地!
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金牌会员

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发表于 2009-5-17 22:15:00 | 显示全部楼层

看来对户外需要一个长期的,更深层次的了解和掌握。

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